儿童正中神经损伤81例报告 _生活经验

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导读：儿童正中神经损伤在周围神经损伤中较为常见，对手的功能影响最大，将影响生长和发育以及日后的劳动能力。……
儿童正中神经损伤在周围神经损伤中较为常见，对手的功能影响最大，将影响生长和发育以及日后的劳动能力。我们对1959～1996年收治的81例(84条)儿童正中神经损伤进行回顾性研究，并随访了50条神经，现报告如下。
临床资料
【儿童正中神经损伤81例报告】1. 一般资料：年龄1.5～14岁(平均8.8岁) 。性别：男60例，女21例。侧别：右侧43例，左侧35例，双侧3例(6条) 。
2. 致伤原因：切割伤23条，骨折合并伤23条，锐器刺伤21条，绞轧伤6条，电击伤5条，火器伤3条，火烧伤1条，腕管综合征1条，旋前圆肌综合征1条。
3. 受伤平面：腋部3条，上臂10条，肘部30条，前臂14条，腕部24条，掌部3条。
4. 并发伤：并发骨折29处(肱骨中部1处、肱骨髁上25处、尺桡骨3处)，其他神经损伤2
2条(腋神经1条、肌皮神经1条、尺神经15条、桡神经5条)，动脉伤10条(肱动脉2条、桡动脉5条、尺动脉3条)，肌腱伤19条。
5. 损伤程度和类型：完全离断53条，部分断裂4条，挫伤或压迫变性27条。开放伤56条，闭合伤28条。
6. 治疗情况：采用神经外膜对端吻合术51条，自体神经移植术4条，神经外松解术15条，骨折复位外固定11条，因毁损未处理3条。
7. 治疗时间：急诊骨折复位外固定观察11条，一期手术修复18条， 3个月以内手术16条，3～6个月16条，～1年14条，1年以上6条， 3条未处理。
结果
本组有50条神经处理后得到随访。随访时间： 1～28年(平均7.8年) 。根据国际标准按优、良、可、差评定恢复等级。优： S+3M4以上，手无畸形、功能正常或基本正常; 良： S3M3 ，手无或有轻度畸形，功能大部分正常，生活中有小的困难; 可： S2M2，有部分或良好的保护性感觉，大鱼际恢复不全，前臂肌力可达3级以上，手有部分功能，生活有一定的困难; 差： S1M1以下，手畸形严重，功能基本丧失。
随访结果：优30条(60%) ，良14条(28%)，可4条(8%)，差2条(4%)，优良率为88% 。
讨论
1. 儿童正中神经损伤的诊断
神经损伤要早期诊断和早期治疗。本组病例中有14例漏诊，对儿童而言避免漏诊尤其显得重要。从本组病例分析得出漏诊原因有：患儿年龄较?。?伤后哭闹较重，有皮肤麻木和感觉障碍以及运动障碍而不知诉说，医生体检时配合性较差。本组病例中有19条神经是跌倒后被玻璃片或尖石刺伤，伤口小，接诊医生很容易漏诊而仅作清创缝合，不探查神经。某些特殊的情况，虽然不多见但易引起漏诊，更值得注意。如本组1例颅脑外伤合并正中神经损伤的患儿，神经伤延误诊断3个月; 还有腕管综合征和旋前圆肌综合征各1例，因患儿的手部功能障碍不知诉说，家长很晚才发现，初诊医生亦未能正确诊断而延误治疗; 1例煤气中毒，被其父压迫腕部数小时，造成手部筋膜间隙综合征， 3年后来我院就诊，发现手指屈曲挛缩畸形，手术发现正中神经变性严重。因此，接诊医生在诊治儿童上肢外伤时，不要马虎行事，应尽量让患儿配合体检，必要时应反复检查以得到客观结论。如果术前不能确诊，手术不要只作清创缝合，需要时要扩大切口充分显露以探查神经。当发生颅脑等全身损伤时，不要忽视周围神经伤的诊治。儿童也可发生腕管综合征、旋前圆肌综合征，萎缩的大鱼际肌不应认为是大鱼际肌缺如，需详细问病史，肌电图检查也有助于诊断。
2. 儿童正中神经损伤处理时机
笔者认为神经开放伤(火器伤或伤后时间过久、污染过于严重者除外)应一期手术探查修复神经，优点是：解剖清晰，容易辨认和正确对位，有利于神经功能恢复; 神经与周围组织滑动性好，容易克服神经缺损，而二期手术时神经与周围组织形成瘢痕，如果神经游离不彻底，勉强缝合缺损的神经时将使神经受牵拉，造成神经内瘢痕形成不利于再生神经轴突通过; 尚可减少手术次数、住院时间和费用。闭合骨折合并神经伤，骨折复位后神经伤宜作观察，但观察时间各家观点不同，Spinner和Schreiber[1]认为观察8周时间，而Jones和Louis[2]认为需观察4～5个月再作神经探查，因为他们观察到有的患儿在伤后4～5个月才恢复感觉和运动功能。我们认为观察1～3个月后，如果有神经功能恢复的迹象则继续观察，如无恢复迹象或恢复一段时间后无进一步恢复则需手术探查。观察期间一定要患儿到门诊定期复查，以免错过治疗机会。在本组20例闭合骨折合并正中神经损伤患儿中有9例需要手术探查，其中3例神经完全断裂需要吻合，6例需要作骨突切除神经松解。本组得到平均随访7.8年的50条神经中优良率为88%，高于文献中的50%～80%[3] 。我们考虑可能与下述原因有关： ① 与患儿年龄小、神经再生能力强、再生轴突需要走行距离短、关节活动度好等因素有关。② 与受伤类型有关。本组有17条神经是骨折挫伤或骨折断端压迫所致，保守观察发现神经恢复不佳者通过手术松解均取得良以上的效果; 本组中腕部正中神经损伤较多(22例) ，神经断端与靶器官距离短有利于再生修复。我们认为儿童正中神经损伤应该积极治疗，即使是超过1年的晚期神经伤，也要力争手术修复神经。本组有6条是发病或受伤1年以上的晚期神经伤，其中有3条仍取得良好的效果。所以只要条件允许，晚期神经伤也要争取修复，即使效果不满意，恢复部分感觉再加以功能重建手术也可取得一定效果。本组1例，女，5岁，因火烧伤腕部8年后手术发现神经缺损7cm，行外膜缝合术， 14年后随访结果良(S+3M3); 另1例，男，7岁，肱骨髁上骨折6年后探查神经发现神经缺损2.5cm，行外膜缝合， 1年后随访结果良(S3M3) 。
3. 儿童正中神经损伤处理的方法
本组病例在治疗方法上遵循以下原则：如为神经断裂伤以无张力下外膜缝合为主，避免将神经当成血管结扎、将神经与肌腱缝合以及用缝合肌腱的方法来缝合神经。我们在处理首次就诊于外院的患儿时，发现这些错误时有发生; 克服神经缺损的方法是以游离神经远近端、屈曲关节为主，只有缺损过大无法在无张力下对端缝合时才行自体神经移植术; 神经受压或变性粘连行神经外松解术，变性严重才作神经吻合或移植术; 骨折合并正中神经伤，如果是开放性，或者闭合性但能肯定神经断裂，则行神经探查术，否则定期随访密切观察。有的患儿大鱼际肌萎缩、拇指运动功能恢复不佳时，我们选用小指外展肌重建拇指对掌功能获得较好的结果，优点是力线好、恢复快、手外形改善明显，只要尺神经正常应作为首选[4] 。本组有1例患儿行此手术获得较好效果。

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